CASO CLÍNICO
FICHA DE IDENTIFICACIÓN: Hombre, 58
años de edad, originario y residente de Tlaquepaque, Jalisco, con escolaridad
Licenciatura.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:
Negativo para cardiopatía isquémica, no dislipidemia familiar ni historia de
enfermedades infecciosas, inflamatorias ni neoplásicos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLÓGICOS: Habita en residencia urbana con todos los servicios, no
convivencia con animales ni viajes recientes, índice tabáquico 10, otras
toxicomanías negadas, resto sin relevancia.
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
Género, sedentarismo, obesidad, tabaquismo
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Hipertensión arterial sistémica desde hace
aproximadamente 8 años en tratamiento con inhibidor de la enzima convertidora
de angiotensina y diurético tiazídico suspendido desde hace 2 años, actualmente
en tratamiento no farmacológico, alérgico a sulfas y macrólidos.
PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia el día 19
de septiembre de 2012 con fiebre de inicio súbito cuantificada en 38.5 C en una
o dos ocasiones al día con duración de 1 a 2 horas durante 4 días consecutivos
cediendo de forma espontánea, no se administró medicación alguna y continuó
asintomático hasta el día 14 de octubre de 2012 cuando nuevamente presentó
fiebre de mismas características, se acompañó de exantema generalizado,
mialgias y artralgias agregándose posteriormente disnea que progresó de grandes
a medianos esfuerzos en aproximadamente una semana y actualmente en reposo con
ortopnea.
EXPLORACIÓN FÍSICA: SV: T 36.3 C, FC
126, FR 28, TA 130/70 SAT 97%, Palidez generalizada de tegumentos, No tolera el
decúbito, plétora yugular grado IV, reflujo hepatoyugular, tensión
arterial 130/70, los ruidos cardíacos
rítmicos audibles de baja intensidad a 126 latidos por minuto, con desdoblamiento
de S2 y S3-S4 inconstante, soplo mitral holosistólico III/IV y aórtico
mesosistólico I/IV, llenado capilar 4 segundos, ventila espontáneamente con
datos de dificultad ventilatoria y uso de músculos accesorios a 28
ventilaciones por minuto, habla entrecortada, los campos pulmonares integran
derrame pleural derecho con estertores crepitantes bilaterales difuso, la
saturación arterial por oximetría de pulso con apoyo de oxígeno suplementario
por puntas nasales en 97%, el abdomen con hepatomegalia 3x3x3 cm por debajo del
reborde costal, presencia de sonda Foley con uresis a 0.4 ml/min, extremidades
inferiores con edema +++, lesiones de Janeway y nódulos de Osler.
LABORATORIOS: Leu 22, 500, Neu 20,
630, Hb 12.21, Hto 36.58%, VCM 92.8, HCM 31, PLT 429 mil, VSG 47, Glu 150, BUN
29, U 62.1, Cr 2.65, Alb 2.4, TGO 27, TGP 18, LDH 956, Ca 7.6, P 6.7, Mg 2.0,
Na 140, K 4.4, Cl 104, PCR 139.10, FR 65, TP 16.8 al 71%, TTPa 25.7 INR 1.22,
EGO 4 leucocitos, 12 eritrocitos, cilindros granulosos
GASOMETRÍA ARTERIAL: pH 7.25 pCO2 39 pO2 42 HCO3 17.1, EB -9.4 SO2 78%
El EKG se encuentra en la misma carpeta de dropbox.
También disponible en formato .doc en dropbox.
Entradas
