NOMBRE: ZDV EDAD: 45 años. LUGAR DE ORIGEN: Agua Dulce ,Veracruz GPO. SANG. y Rh: Desconoce
TIPO DE INTERROGATORIO: Directo
AHF: Abuelos finados desconoce causa, Madre viva: DM2, Padre vivo: HAS, Hermanos 6: 1 padece DM2, HAS; Hijos: ASMA
APNP: Tabaquismo(-). Alcoholismo (-). Niega otras toxicomanías. Transfusiones (-). COMBE (- )
AGO: G2 P0 C2 x DCP, A0; Mernarca 12 años, Ritmo 30/3, FUR hace 2 meses no recuerda exactamente el día, PPF Anticonceptivos orales, DOC + PAP hace 3 años desconoce resultado.
APP: -Qx (+) 2 Cesáreas por desproporción cefalopelvica, Artritis reumatoide de 3 años de Diagnostico en tratamiento con Adalimumab 40mg SC cada 15 días, Metotrexato 7.5mg VO los martes y miércoles, deflazacort 6 mg VO cada 12 hrs; Hospitalización previa por dolor abdominal desconoce diagnostico.
PA: Inicia aproximadamente hace 2 meses y medio con odinofagia, malestar general, tos no productiva, fiebre de hasta 39° intermitente, por lo que acude a valoración medica recibiendo tratamiento con múltiples antibióticos, sin mejoría, la tos se vuelve productiva, en accesos sin predomino de horario, emetizante, expectoración amarillenta; hace 15 días refiere la presencia de esputo hemoptoico ocasional, dolor tipo pleurítico, disnea de medianos a pequeños esfuerzos, astenia y adinamia. Presencia de pérdida de 10kg en 2 meses. Interrogatorio por aparatos y sistemas refiere galactorrea, hiporexia, disfagia a sólidos de 15 días de evolución, saciedad temprana y náusea ocasional, disuria y urgencia urinaria.
EF:Pulso: 70. Respiración: 16. Tensión arterial: 120 / 80. Temperatura: 37. Peso: 44.5 kg .. Estatura: 1.47 mts.. IMC: 20.59 kg/mts².Neurológicamente íntegra, Adenopatía submentoniana dolorosa, Tórax normolíneo, simétrico de acuerdo a complexión y conformación del paciente. No dolor a la palpación o a la digito presión, amplexión y amplexación sin alteraciones aparentes de manera bilateral, vibraciones vocales aumentadas en área infraescapular derecha. A la percusión con claro pulmonar excepto en área infraescapular derecha, auscultación estertores crepitantes en área infraescapular derecha, transmisión de la voz aumentada, pectoriloquia en área infraescapular derecha, no sibilancias. Ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, no S3 o S4, no frote pericárdico. Sin adenopatías axilares, no adenopatías supraclaviculares. Abdomen y extremidades sin datos patológicos. Giordano derecho positivo.
LABS: leucocitos8300, PMN 70.9%, linfos 17.4%, monos 0.8%, eosinofilos 1.4%, baso 0.5%, Hb 10.5 g/dl, hto 32.2% , vcm 81.1, cmhc 32.7, plaq 149000; gluc 83, bun 19.2, urea 41, creat 0.9, Na 137, K 4.1, Cl 99; EGO: amarillo paja, lig claro, densidad 1.009, pH 5, nitritos negativo, cel epit +, leucocitos 2-4 por campo, eritrocitos 10-15 por campo.
Prolactina 26.82 ng/ml, TSH 1.34uUI/ml
..... Alfaro, Ibarra, Rodriguez.... saludos desde villa!!!!
Entradas
Tiene anemia normocítica normocrómica, infección de vías urinarias complicada y neumonía basal derecha que, dado el antecedente de habitar en una zona endémica y de utilizar medicamentos inmunodepresores (especialmente adalimumab) se deberán descartar agentes oportunistas así como tuberculosis, su diagnóstico diferencial sería con un proceso neoplásico aunque aparentemente no hay factores de riesgo y es relativamente joven por lo que me inclino más hacia algo infeccioso, por otro lado qué onda con la adenomegalia?, localizada o sistémica?, tiempo de evolución? qué características tiene?, podría explicar la disfagia, finalmente el deflazacort altera el eje hipotálamo-hipófisis lo que podría explicar los alteraciones menstruales y la galactorrea, la prolactina prácticamente está normal, lo que no sé es para qué se pidió la TSH?
ResponderEliminar1.- La primera pregunta que surge sería debido al importante antecedente de AR, tiene AR o no tiene? En qué está fundamentado dicho diagnóstico, es decir tiene o tuvo FR o PCC?, VSG? Placas de Manos con evidencia de AR.
ResponderEliminar2.- Si es así, la paciente fue protocolizada para recibir biológico es decir tuvo PPD, Rx Tórax o BAAR? Está justificado usar un FARME y un biológico?
3.- El tratamiento que recibe ésta paciente la pone en riesgo de contraer infecciones oportunistas lo cual de acuerdo con Dr. Escalante es lógico pensar en Tb sin dejar de pensar en otras oportunistas.
4.- La paciente tiene hematuria es importante distinguir en el origen de esta es decir el abordaje de dicha hematuria y dividirla en no glomerular y glomerular. Una causa de hematuria sería también Tuberculosis.
5.- Conviene describir detalladamente la exploración física dirigida en 2 áreas anatómicas importantes el cuello y la glándula mamaria por la adenopatía (tamaño y tiempo)y la galactorrea mencionada.
6.- Si tiene galactorrea y amenorrea pues pensando en Tb puede llegar a infiltrar hipófisis.
7.- Respecto a los estudios de imagen presentados, de acuerdo hay un infiltrado basal derecho aunque parece que hay uno en pulmón izquierdo más pequeño, esto es importante ya que puede desarrollar o progresar con más infiltrados y es prioritario conocer la causa de éste, lo ideal sería con una broncoscopia con cepillado, cultivos, muestras a Pato y hasta PCR.
8.- No se observa una causa en las tomos de la disfagia quizá habrá que ver los cortes axiales y buscar alguna adenopatía mediastinal o un estudio baritado para observar la anatomía del esófago.
9.- En conclusión se debe hacer citología urinaria, baares en orina, ppd, policultivos en pico febril y en medios especiales, USG Renal, la broncoscopia (ojalá se pudiera), y pues actualizar el caso si es que sale algo positivo en nuestras sugerencias. La paciente tiene riesgo de complicarse. Y habrá que revisar los efectos adversos de los fármacos usados que puedan justificar toda la sintomatología de esta paciente.
CONSENSO REALIZADO EN LA GUARDIA DEL JUEVES 19 DE MAYO DE 2011 EN MEDICINA INTERNA DEL HCSAE ENTRE ARMANDO ALONSO R3, JESUS RUIZ R2 Y LUARA ARANA R1.
SALUDOS
No bueno, vaya cumbre entonces caray!
ResponderEliminarEl PPD no creo que sea valorable con los medicamentos que está tomando, así que se necesitarán las tinciones que tardan más, por otro lado la hematuria no puede ser explicada por la infección de vías urinarias?, considero que hasta no erradicarla no podremos valorarlo de forma adecuada ya que no existe proteinuria (o nos lo ocultaron) para pensar en un origen glomerular y sabemos lo difícil que sería si chontalpa nos reporta bien un sedimento, si a esto agregamos que efectivamente tiene un infiltrado bilateral y un nódulo que por ser doloroso clínicamente orienta mas a un proceso inflamatorio/infeccioso, no es de llamar la atención que tenga varios?, será diseminación del mismo?, y los hemocultivos?, si está en provincia ya le estarán dando antimicrobianos, modificarán los resultados?
Hola Muchachos.. el caso esta interesante, seguramente podran ayudarla.. se trata de una paciente con inmunocompromiso ( no dicen desde cuando esta con el esteroide y el FARME), por el cuadro subagudo/cronico , el antecedente de hemoptoicos, la fiebre y perdida de peso es de suma importancia descartar TB. Cursa Ademas con sindrome de consolidacion pulmonar clinica e imagen , el examen general de orina no es concluyente para IVU, lo que si tiene es hematuria( reportan algun cilindro eritrocitario?) . Coincido con pancultivarla, BARR en orina, expectoracion, y un ADA ( seguramente chontalpa ya la hace jaja)
ResponderEliminarno hay que dejar de lado la prolactina, esta en dentro de valor normal alto ( dependiendo del lab, hay cohortes hasta 25) y con sintomatologia( galactorrea), a la exploracion neurologica como esta la campimetria? tiene algun otro sintoma... si fuera sintomatica ojala pudieran realizarle IRM a descartar adenoma hipofisiario. Recuerden tambien los efectos adversos del Metrotexato y el propio AR en pulmon. un Abrazo desde el inframundo.
NOTAS OBTENIDAS DE CONSULTA EXTERNA DE REUMATOLOGÍA
ResponderEliminar14-09-2010……… EN TRATAMIENTO CON LEFLUNOMIDA, AINES. LAB (14-JUNIO-10) PCR 1.6 MG/L, FR 480 UI/ML, AC. ÚRICO 5.6 MG/DL, BH LEUCOS 8690, HB 9.6 GR, PLAQUETAS 424 MIL. RX MANOS. ESCLEROSIS SUBCONDRAL EN IFDS. HOMBROS NORMALES. TX: ARAVA 20 MG DIA, TRIXILEM RU 50 MG/2 ML APLICAR 0.5 ML CADA SEMANA IM AINES
19-10-2010…….. LAB(11-OCT-10) BH LEUCOS 5340, HB 10.5 GR, PLAQUETAS 130 MIL, VSG 51 MM HR, PCR 63.8 MG/L. TX: ARAVA 20 MG DIA, TRIXILEM TABLETAS DE 2.5 MG TOMAR 3 TABLETAS LOS 3 MARTES Y 3 LOS MIÉRCOLES, AINES, DEFLAZACORT 6 MG 1 X 1
12-01-2011 ………. LAB(3-ENERO-11) BH LEUCOS 8420, HB 10.6 GR,/DL, VGM 83.1 FL, PLAQUETAS 347 MIL, VGS 50 MM HR, PCR 38.5 MG/L. TX HUMIRA 40 MG CADA 15 DÍAS SUBCUTÁNEO, TRIXILEM TABLETAS DE 2.5 MG TOMAR 3 TABLETAS LOS 3 MARTES Y 3 LOS MIÉRCOLES, AINES, SETATREP ( DEFLAZACORT) 6 MG 1 X 2.
21-02-2011 ……….. LAB(9-FEB-11) BH LEUCOS 6710, HB 11.3 GR, PLAQUETAS 289 MIL, VSG 57 MMHR, PCR 25.7 MG/L, TGO 13, TGP 17 TIENE SÍNDROME MIOFASCIAL DE TRAPECIO DERECHO HUMIRA 40 MG CADA 15 DÍAS SUBCUTÁNEO, TRIXILEM TABLETAS DE 2.5 MG TOMAR 3 TABLETAS LOS 3 MARTES Y 3 LOS MIÉRCOLES, AINES, SETATREP ( DEFLAZACORT) 6 MG 1 X 2
20-05-2011………DE LA EXPLORACIÓN FÍSICA: CUELLO CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, TIROIDES NO PALPABLE, TRAQUEA CENTRAL, MÓVIL, PRESENCIA DE GANGLIO SUBMENTONIANO, DE 0.5CM DIÁMETRO, DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO FIJO A PLANOS PROFUNDOS, CONSISTENCIA BLANDA, BORDES BIEN DEFINIDOS; NO ADENOPATÍAS AXILAR E INGUINAL; MAMAS PIEL NORMAL, SIMÉTRICAS, SIN RETRACCIÓN DEL PEZÓN, SIN SALIDA DE MATERIAL A LA COMPRESIÓN DEL PEZÓN, SIN MASAS PALPABLES; DURANTE EL INTERNAMIENTO ACTUAL, EN TRATAMIENTO CON PIPERACILINA/ TAZOBACTAM 4 /0.5MG IV CADA 12HRS (4), TIENE PENDIENTE RESULTADOS DE: BAAR EN EXPECTORACIÓN Y EN ORINA, CULTIVO DE LOWENSTEIN-JENSEN, CULTIVO EXPECTORACIÓN Y PCR PARA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS. A SU INGRESO SE PROPUSO A NEUMOLOGÍA REALIZAR BRONCOSCOPIA Y TOMA DE MUESTRA, NEGANDO EL ESTUDIO, SE TOMA BAAF DE PULMÓN, PENDIENTE RESULTADO.
……… ALFARO, IBARRA, RODRÍGUEZ………. SALUDOS!!!!!!!
Solo espero que:
ResponderEliminar1.-No se les vaya a ocurrir que lo del pulmon por "lupus" y la vayan a querer bolear los eminentes reumatologos de allá
2.- Con ese derrame pleural al menos ya tengan un ADA y ZN reportados a estas alturas.
Se realizo una BAFF reportando fenomeno de azzopardi, necrosis coagulativa de celulas pequeñas (celulas fantasmas) células mal preservadas, los cambios son compatibles mas no concluyentes con carcinoma microcitico de pulmon; el PPD salio positivo, cultivos negativos, BAAR negativo, PCR 6 y FR 156, se tomo nueva BAFF y reporto abundantes macrofagos, linfocitos, fenomeno de azzopardi.. con lo que piden biopsia abierta...
ResponderEliminarEstaría de lujo una foto de la histopatología, las células típicas del carcinoma de células pequeñas las describen pequeñas (duh) con escaso citoplasma, bordes mal definidos y cromatina en "sal y pimienta" (pequeños gránulos finos alrededor del núcleo) además de que el número de mitosis es elevado, el fenómeno de Azzopardi no es patognomónico, sería muy mala suerte que sin fumar esta señora tuviese un microcítico de pulmón, por último, existe evidencia de algún síndrome paraneoplásico???
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