Sobre el caso de Charly que tan Ampliamente ha sido discutido

Bueno antes que anda pues comentar que el caso parece interesante, algunos datos de la historia clínica que nos presentas me parecen interesantes (tal vez no tanto para el diagnóstico de su problema actual) pero no por eso nada relevantes, como por ejemplo el manejo instrumentado de una lesión causada por osteoporosis pero sin manejo farmacológico previo del padecimiento óseo. Una HAS sin tratamiento? Parece que alguien de atención primaria no le tenía mucho aprecio.
Ahora bien entrando en materia y esto va para los R1 (que seguro quisieran participar ávidamente de estas discusiones pero por sus múltiples ocupaciones no lo hacen) el paciente que nos presentas se aborda por 1.- Disfagia, 2.- Pérdida inexplicable de peso (aunque no hay balance dietético en la descripción del caso), 3.- Trastorno del ánimo (ya que no hay suficiente información [semiología] en la historia para clasificarla como episodio depresivo, trastorno depresivo menor, trastorno de ansiedad, etc.) y bueno, por historia no da para más.
Me llama la atención que la disfagia es tanto para solidos como para líquidos y es deseable que cuando se aborda la disfagia se ubique “temporalmente” la progresión ya que es sumamente importante para pensar en la etiología probable. También la descripción del tipo de dieta, uso de prótesis dentales adecuadas o no, niveles adecuados de salivación etc. Aunque sabemos que las causas más frecuentes en ausencia de secuela de EVC son lesiones intrínsecas (esofagitis, estenosis por píldoras) o lesiones extrínsecas (59%) Bocio, aneurismas, neoplasias del cuello y mediastino.
Ahora bien el abordaje de la pérdida inexplicable de peso en un paciente anciano es indispensable hacerla de manera sistemática: Balance dietético, cuantificación de la pérdida, y una herramienta validad es el Mini nutritional assesment (MNA) aunque la causa de la pérdida de peso parezca “evidente”.
Y bueno de trastorno del ánimo pues pareciera ser la clásica depresión del anciano, es fundamental hacer una buena historia clínica que incluya síntomas (sintomatología actual y factores desencadenantes), antecedentes (familiares y personales, respuesta a tratamientos previos) y consumo de sustancias; exploración psicopatológica (alteraciones del humor y estado afectivo, alteraciones de la conducta, apariencia y motricidad, alteraciones de la percepción y del pensamiento, autoestima y culpa e ideación autolítica); exploración cognitiva etc. Claro está que siempre debemos considerar éste diagnóstico como “primario” en un paciente carente de afección de otro órgano o sistema, PE el famoso Hipertiroidismo apático de los viejipcios.

La imagen que nos presentas me parece que ubica un masa isodensa, aunque me parece heterogenea, paratraqueal derecha con bordes limitados por una cápsula hiperdensa y que limita la luz esofágica, no se tal vez mida unos 4-5cm, y otra contralateral de menores dimensiones hiperdensa flanqueada por otra estructura más posterior de bordes irregulares hiperdensos y centro hipodenso que yo interpretaría como adenopatía. Y Viendo el involulcro más caudal de la misma masa yo diría que dependiente de tiroides (bocio intratorácico) o bien dependiente de tejido graso. Y bueno en la VB tiene un lito-TE no?

Bueno los Dx que propongo:
1.- Bocio intratoracico
2.- Hipertiroidismo apático
3.- Pb Neoplasia de tiroides o paratiroides?
4.- Hubiera sido útil contar con las determinaciones básicas: BHC, QS, PFH, Electrolitos (Ca) que serían los estudios que pediría a continuación. Y obvio su respectiva Biopsia guiada.
5.- El tratamiento mmmm pues Apoyo nutricio en lo que llega el Dx etiológico, anti-tiroideos y sintomático.