Y para enriquecer la excelente sesión de hoy subo a la carpeta de dropbox dos artículos, uno sobre el abordaje de paciente con insuficiencia suprarrenal, donde se destaca que la determinación de cortisol sérico puede ser tomada en cualquier momento del día siempre y cuando se trate de un paciente crítico (ojo, que no necesariamente significa choque séptico), habría entonces que definir si el paciente con una infección sistémica como lo es la tuberculosis diseminada puede ser considerado en este rubro.
El otro trata acerca del abordaje del paciente con una masa suprarrenal, donde se recomienda la biopsia por aspiración con aguja delgada en caso de sospecharse infección (ya sé que dije que era del New England, pero es que en el caso interactivo de "A bird's eye view of fever" se cita)
Con esto se abre el debate, ¿realmente importaba la hora en que se tomase la muestra de cortisol sérico?, ¿debimos proceder con la biopsia?
Y una cosa más, ¿alguien sabe si es verdad que las características del granuloma determinan su etiología como afirman los patólogos? o se trató de puro chooooroooo...
Saludos.
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ResponderEliminarCuando yo era R1 hubo un caso de fiebre Q en el servicio y esto dio pie a la revisión de los granulomas hepáticos. EN ESTE TEJIDO se han descrito al menos 4 tipos de granulomas por sus características morfoestructuales: No caseificante (Sarcoidosis), Caseificante (TB), Lipogranulomas (?) y granulomas con anillo fibroso (infecciones, linfoma, otros). Y si, se supone que cada uno sugiere una etiología distinta. Es infalible, como nos quiso hacer creer la patóloga? No lo sé, pero en medicina, casi nada lo es. Ustedes, deben ir más allá en la extracción y empleo de conocimiento científico. ¿Que tan probable es ver un granuloma con necrosis caseosa en condiciones distintas a la Tb? Cual es la especificidad ¿Que tan probable es NO ver granulomas o ver otro tipo de granulomas en casos de adrenalitis tuberculosa? Sensibilidad.
Lo mismo con la prueba de cortisol. Yo pregunté en la sesión y no recibí respuesta. ¿Es infalible? Cuando tengo un nivel bajo, ¿Cual es la probabilidad de un falso positivo? Cuando tengo un nivel normal ¿Cual es la probabilidad de un falso negativo? Y lo mismo con el diagnóstico de Tb. No hay absolutos en medicina así que siempre piensen en probabilidades y desechen los "tienes que", "no puedes",
Estoy leyendo el Uptodate y es muy claro que tanto los niveles de cortisol (en am o en pm), así como el cortisol urinario tienen poca rentabilidad diagnòstica en la insuficiencia suprarrenal por su baja sensibilidad. Pero la tasa de falsos positivos es muy baja, por lo que ante una prueba positiva (cortisol serio matutino) es fútil lo siguiente.
Me preocupa que se confunda la situación clínica... diferente el abordaje diagnóstico de insuficiencia suprarrenal del diagnóstico de una crisis suprarrenal, donde ciertamente no tiene que estar séptico el paciente, pero por antonomasia, esta chocado. No era el caso.
Yo me suscribo a lo comentado por El Conde en la sesión. Insuficiencia suprarrenal y PPD positivo, es suficiente para iniciar tratamiento.
Saludos
Kabubiiiis: Te adjunto dos trabajos que leí y que te pueden ayudar con la duda que nos planteas sobre los granulomas. Nuevamente, los trabajos son sobre granulomas hepáticos, pero podemos hacer algunas inferencias. El trabajo de los Alemanes sobre abordaje patológico de los granulomas es muy ilustrativo. Epero que te sirven.
ResponderEliminarligas abajo
http://dl.dropbox.com/u/14891292/Granulomas%202.pdf
http://dl.dropbox.com/u/14891292/Granulomas%202.pdf
No están en la carpeta del dropbox !!
ResponderEliminarInchi cabubiiiiis. Dale click a las ligas o copia las ligas en la barra de direcciones.
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